1、 出险具体地点

2、 发货地（启运地）、目的地

3、 出险具体： 月 日 时 分

4、 出险原因：火损、水损、雨淋、碰撞破损、短量、装却事故导致、包装破损、

其他原因

5、 运输方式（船名航次、航班号等）

6、 是否涉及转运： 否□ 是□（转运情况）

7、 是否有港口商检的记录：否□ 是□

8、 发货人名称

9、 收货人名称

10、本次发货的品名、 数量、 金额

11、受损货物的数量、估计金额

12、提单号、合同号

13、报案人姓名、报案人身份

14、报案人联系电话：固定电话（加地区号）、 手机

15、是否涉及到承运人（运输公司）责任： 是□ 否□

16、承运人全称、 联系人及电话

17、是否涉及（除承运人之外）的第三方责任 否□ 是□（详细情况）

18、是否涉及免赔额

19、是否涉及其他附加的保险责任

20、是否可以立即接受保险公司的损失检验：是□ 否□（原因）

21、是否已通知保险公司委托当地进行查勘、检验：是□ 否□

22、受损货物将在何处接受检验

23、受损货物是否可以及时处理：可以处理□ 必须经查勘检验后方处理 □

24、如何与当地保险公司查勘人员联系

25、查阅保单（预约合同号）资料（抄单）

26、为后期索赔准备小保单（请客户提供本次发货的基本资料）

27、其他有关情况说明