1、 报案人：司机本人 □ 单位车管人员 □ 其他 □
2、 是否是单车事故：是□ 否□
3、 是否是道路交通事故：道路交通事故□ 非道路交通事故□
4、 车辆是否可以移动：是□ 否□
5、 本车责任比例： 全责□ 主责□ 半责□ 次责□ 无责□
6、 是否经110交警处理：是□ 否□
7、 是否有其他证明：派出所□ 停车场保安□ 物业报案□ 其他□
8、 本车事故损失金额：1000元以下 □ 1000-5000元 □ 5000-10000元 □ 10000-30000元 □ 30000-50000元 □ 50000元以上 □
9、 它车事故损失金额：1000元以下 □ 1000-5000元 □ 5000-10000元 □ 10000-30000元 □ 30000-50000元 □ 50000元以上 □
10、本车辆受损失主要部位：左前□ 右前□ 左后□ 右后□ 左中□ 右中□
11、它车辆受损失主要部位：左前□ 右前□ 左后□ 右后□ 左中□ 右中□
12、事故性质：变道碰撞 □ 追尾碰撞 □ 碰撞道路固定物 □ 人车碰撞 □
13、事故是否涉TPL人伤：是□ 否□
14、人伤情况：轻度 □ 中度 □ 重度 □ 严重 □
15、受伤者年龄：老年 □ 中年 □ 青年 □ 少儿□
16、有无人员死亡： 有 □ 无 □ 人数：（人）
17、查勘地点：第一现场 □ 第二现场 □ 修理厂 □
18、修车方向：保险公司定点 □ 自己安排 □ 品牌特约维修 □
19、报案人联系电话
20、事故发生的详细地点
21、涉及其他保单附加险种
22、是否涉及免赔额
23、车辆基本资料：牌号、车型、车价等
24、查阅保单资料（抄单）
25、其他有关情况说明