1、 出险具体地点
2、 出险具体： 月 日 时 分
3、 出险原因描述
4、 报案人联系电话：固定电话（加地区号）、 手机：
5、涉及财产损失 □ 涉及人身伤害 □
6、是否有出险证明：有□ 否□
7、是否涉及其他方的责任： 否□ 是□（情况说明）
8、是否对受害方作过任何赔偿承诺： 否□ 有□（具体说明）
9、有无出险证明：有□ 无□
10、人身伤害情况基本描述
11、人伤情况：轻度 □ 中度 □ 重度 □ 严重 □
12、受伤者年龄： 或者 老年 □ 中年 □ 青年 □ 少儿□
13、赔偿将涉及下列费用：医疗费□ 抢救费□ 护理费□ 营养费□ 就医交通费□ 伤残赔偿□ 死亡赔偿□ 丧葬费□ 财物赔偿□ 其他费用□
14、案件涉及的索赔金额（预计）
15、案件可能涉及的疑点问题
16、案件是否涉及司法诉讼
17、向保险公司报案以及与保险公司沟通的经过和情况
18、保险公司是否对案件处理有特别的指引
19、查阅保单资料，了解具体责任范围
20、其他有关情况说明

雇主（工伤）责任保险出险情况询问
1、 出险具体地点
2、 出险具体： 月 日 时 分
3、 出险原因描述
4、 报案人联系电话：固定电话（加地区号）、 手机
5、是否有出险证明：有□ 否□
6、是否涉及其他方的责任： 否□ 是□（情况说明）
7、是否对受害方作过任何赔偿承诺： 否□ 有□（具体说明）
8、有无出险证明：有□ 无□
9、与公司是否有劳动合同 有□ 无□
10、人身伤害情况基本描述
11、人伤情况：轻度 □ 中度 □ 重度 □ 严重 □
12、受伤者年龄： 或者 老年 □ 中年 □ 青年 □ 少儿□
13、赔偿将涉及下列费用：医疗费□ 抢救费□ 护理费□ 营养费□ 就医交通费□ 伤残赔偿□ 死亡赔偿□ 丧葬费□ 财物赔偿□ 其他费用□
14、案件涉及的索赔金额（预计）
15、案件可能涉及的疑点问题
16、案件是否涉及司法诉讼
17、向保险公司报案以及与保险公司沟通的经过和情况
18、保险公司是否对案件处理有特别的指引
19、查阅保单资料，了解具体责任范围
20、其他有关情况说明